Štěpánka Kotrbová 
Českou republiku, podobně jako další evropské země, zasáhla v roce 2018 epidemie spalniček. A letošní výskyt, který na konci dubna překročil 420 evidovaných a potvrzených onemocnění, svědčí o dynamice onemocnění, které letos nejspíš zasáhne podle veřejných odhadů ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha kolem tisícovky osob.
Spalničky jsou vysoce kontagiózní - nakažlivé. Udává se, že na jednoho nemocného připadá osmnáct nakažených! Mohou znamenat závažné zdravotní komplikace a v některých evropských zemích jako je Rumunsko (22 případů úmrtí), ale i Itálie (7) nebo Francie (2) jsou již zaznamenávána úmrtí. Nejohroženější jsou ti, kteří ze zdravotních důvodů nemohou být očkováni. Nebo se očkování vyhýbají…
Historie infekčních onemocnění
Infekční onemocnění jsou nepochybně stará jako lidstvo samo. Jejich poznávání, identifikace, způsoby přenosu a možnosti prevence a potírání následků ale trvalo dlouhá staletí. Zřejmě jako první učenec se pokoušel vysvětlit hromadný výskyt infekčních onemocnění ve čtvrtém století před Kristem Hyppokrates. Ve svém Eppidemionu jako první zjišťuje, že lidské nemoci se neobjevují náhodně.
Italský lékař Hieronymus Fracastorius na přelomu patnáctého a šestnáctého století jako první popsal mechanismus šíření infekčních onemocnění dotykem, potravou a vzduchem.
První očkování proti neštovicím
Britský venkovský lékař Edward Jenner si na konci osmnáctého století mezi svými pacienty všiml, že dojičky krav, které se nakazily takzvanými kravskými neštovicemi (vaccinia), pak byly imunní vůči nákaze pravými neštovicemi (variola vera), s nimiž se později setkaly. Přitom nákaza pravými neštovicemi představovala do té doby všude ve světě vysoké riziko úmrtí – takzvanou smrtnost. V roce 1796 použil takzvaný biologický materiál osob, které prodělaly kravské neštovice, a naočkoval malého chlapce proti pravý neštovicím oslabeným virem neštovic kravských.
Poprvé tak provedl účinnou efektivní vakcinaci, která se velmi rychle rozšířila od začátku devatenáctého století i mimo Britské ostrovy do Evropy a za oceán. Jeho jméno ale není laické veřejnosti příliš známo, přesto byl jeho objev a postup převratný a klíčový pro další vývoj boje s infekčními chorobami.
Louis Paster a vakcinace proti vzteklině
Po necelých sto letech, roku 1885, naočkoval Louis Pasteur své pacienty oslabeným virem vztekliny. Očkovaní jedinci pak získali obranyschopnost - imunitu, po konfrontaci s infekčním onemocněním se u nich příznaky nemoci neprojevily.
Na konci devatenáctého století německý epidemiolog Robert Koch objevil původce tuberkulózy a cholery a definoval základní pravidla, platná pro kontrolu epidemií. Rakousko-uherský lékař Ignác Filip Semmelweis zavedl roku 1880 jako základní dezinfekční opatření ve vídeňských porodnicích mytí rukou zdravotnického personálu v chlorové vodě a zachránil tak životy tisíců pacientek, vystavených do té doby přenosu infekcí dotykem.
U nás bylo první očkování proti pravým neštovicím zahájeno již roku 1821. O sto let později, roku 1924, byl založen v nově Československé republice Státní zdravotní ústav. Jeden z našich celosvětově nejuznávanějších epidemiologů profesor Karel Raška významným způsobem formoval světovou epidemiologii a společně s docentem Zdeňkem Ježkem se podílel, mimo jiné, na celosvětové eradikaci pravých neštovic.
Problém číslo 1: Spalničky
V současné době se nejen u nás, ale v podstatě v celé Evropě, hovoří nejvíce o spalničkách. Toto onemocnění, jehož výskyt se u nás díky plošné vakcinaci v posledních třiceti letech blížil nule a počítal se na jednotlivce, nabralo i v Evropě v posledních dvou letech nebývalou dynamiku a orgány ochrany veřejného zdraví u nás registrují od začátku roku do dubna již více než 420 případů tohoto onemocnění, jehož průběh může být pro nemocné komplikovaný a pro pacienty v rozvojových zemích i fatální.
Očkování proti spalničkám
Očkování proti spalničkám bylo v tehdejším Československu zahájeno v roce 1969. Za následek mělo prudký pokles nemocnosti, která se v roce 1973 přiblížila z výskytu, převyšujícího 900 případů na sto tisíc obyvatel, prakticky k nule. V dalších dvou letech následoval nárůst asi na 700 případů na sto tisíc obyvatel. Proto bylo v roce 1975 zahájeno očkování druhou očkovací dávkou. Následně došlo k prudkému poklesu nemocnosti a zhruba od roku 1977 byl u nás až zhruba do roku 2013 výskyt spalniček zcela sporadický s výjimkou lokálních izolovaných výskytů.
Záškrt
Dalším infekčním bakteriálním onemocněním, proti kterému se u nás povinně očkuje, a to už od roku 1946, je záškrt (difterie). Je způsobován bakterií Corynebacterium diphtheriae, jejíž toxin byl příčinou mj. těžkých angín. Onemocnění bylo při častých komplikacích, například zánětu srdečního svalu, smrtelné. Největší výskyt u nás zaznamenali epidemiologové na přelomu třicátých a čtyřicátých let minulého století – kolem 550 případů na sto tisíc obyvatel. Záškrt se šířil v epidemických vlnách, a proto československá vláda přistoupila po II. světové válce v roce 1946, kdy byla nemocnost kolem 350 případů na sto tisíc obyvatel, k povinnému očkování. Jeho výsledek byl prakticky okamžitý. Již roku 1950 došlo k prudkému poklesu nemocnosti, který se od začátku padesátých let blížil nule. V současné době je u nás díky povinnému očkování (hexavakcína) nulový výskyt.
Černý kašel
Černý (nebo též dávivý) kašel (pertussis, pertuse) je vysoce infekční bakteriální onemocnění, proti kterému u nás bylo zahájeno očkování v roce 1958. Fatální může být pro kojence, protože je provázeno velmi silným dávivým kašlem. Nejvyšší výskyt u nás byl zaznamenán na konci II. světové války, zhruba 550 případů na sto tisíc obyvatel. Po sedmi letech se její výskyt u nás podařilo téměř vymýtit a zhruba od roku 1963 byl sporadický. V posledních několika letech se jeho výskyt u nás zvyšuje, ale ne tolik jako před zahájením očkování, pohybuje se v absolutních číslech mezi 660 – 880 případy (rok 2013). Podle epidemiologů je třeba dávat nárůst počtu onemocnění to důsledek odmítání očkování (hexavakcína).
Zarděnky
Zarděnky (rubeola) u nás dosáhly co do výskytu maxima na začátku sedmdesátých let minulého století. Roku 1971 byl výskyt 1800 případů na sto tisíc obyvatel. Očkovat se začalo v roce 1982 a zpočátku byly očkovány pouze dívky z důvodu rizik v těhotenství (přenos na plod, vrozený zarděnkový syndrom). Počet onemocnění ale neklesal a proto byly od roku 1986 u nás očkovány MMR vakcínou (spalničky, zarděnky, příušnice) všechny děti a počet onemocnění se přiblížil k nule. Podle dostupných epidemiologických údajů ale proočkovanost MMR vakcínou v posledních letech významně poklesla až k osmdesáti procentům, tedy hluboko pod 95% – 98% proočkovanost, která může garantovat zamezení epidemického šíření.
MMR a hexavakcína, očkovací kalendář
Povinné očkování, tzv. očkování ze zákona, vychází z ustanovení zákona č. 258 / 2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů, respektive prováděcí vyhlášky MZ č. 355 / 2017, o očkování proti infekčním nemocem. Povinně se očkuje celkem proti devíti infekčním onemocněním.
Prvním programem je tzv. hexavakcína. Ta chrání proti záškrtu, tetanu, černém kašli, dětské obrně, žloutence typu B a onemocnění vyvolaném původcem Haemophilus influenzae B. Hexavakcína se během prvního roku dítěte podává podle zkráceného a šetrnějšího očkovacího schématu třikrát (rytmus 2+1 oproti předchozímu intervalu 3+1, který je doporučen pouze u předčasně narozených dětí), nejdříve po devátém týdnu.
Druhým očkovacím programem je MMR vakcína, která chrání základním očkováním děti proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím. Očkuje se jednou u dětí ve věku od třináctého měsíce a druhou dávkou pak s odstupem mezi pátým a šestým rokem. V tomtéž věku dostávají podle nového očkovacího kalendáře děti přeočkování proti záškrtu, tetanu a černému kašli. Po desátém roce věku se k dalšímu přeočkování na záškrt, tetanus a černý kašel očkuje i proti dětské obrně.
Odložené očkování a klesající proočkovanost
Očkovací kalendář, vycházející z nové vyhlášky, počítá od loňského roku i se dvěma možnostmi odloženého očkování, například z důvodu zdravotního stavu očkovaného dítěte. Nepatří sem ale praktiky rodičů, kteří se vyhýbají realizaci povinného očkování svých dětí dle aktuální očkovací vyhlášky, ať už jsou jejich důvody jakékoliv – náboženské, etické, či pramenící z ovlivňování jejich názorů a rádoby „trendy“ postojů novými médii a komunikací na facebooku. Tady zjevně selhává informovanost, která by měla být řízená institucemi jako je WHO nebo v národních podmínkách Ministerstvem zdravotnictví.
Je nutné, aby již bez obalu jasně zaznívalo, že sobeckost odpíračů očkování ovlivňuje zdravotní stav ostatních a přímo ohrožuje veřejné zdraví, a že práva jednoho končí tam, kde začínají práva druhého. Rodiče – odpírači očkování, v podstatě jako jediný argument udávají strach z komplikací po vakcinaci. Ty jsou ale podle tvrdých epidemiologických dat v řádu zlomku procenta očkovaných, tedy v jednotkách případů za rok.
Kvůli iniciativám odpíračů očkování, jejichž počínání již přestává mít individuální charakter a mění se v koordinovanou aktivitu, klesá proočkovanost populace pod práh, zaručují kolektivní ochranu. Ten je podle vakcinologů kolem 95 až 98 procent. Ale podklesl podle dat Ministerstva zdravotnictví v případě hexavakcíny k 92 procentům (údaje za rok 2017) a v případě MMR vakcíny dokonce k 82 procentům.
Spalničky jako aktuální riziko veřejného zdraví
Spalničky představují v současné době jedno z největších rizik ohrožení veřejného zdraví nejen v České republice či v evropském prostoru, ale prakticky na celém světě. Nicméně současný výskyt onemocnění, které bylo v evropských zemích v uplynulých desetiletích potlačeno, je zarážející. Žijeme v otevřeném schengenském prostoru s volným pohybem osob, s nimiž volně překračují hranice i infekční onemocnění. Situaci jako závažnou hodnotí i naše orgány ochrany veřejného zdraví.
Jak uvedl na odborném semináři IPVZ (Institut pro postgraduální vzdělávání lékařů a farmaceutů) 3. dubna v Praze odborník Ministerstva zdravotnictví epidemiolog Jozef Dlhý, v roce 2008 byl výskyt laboratorně potvrzených případů spalniček v evropských zemích WHO 3938 případů. O deset let později, v roce 2018, bylo laboratorně potvrzeno 27 983 případů spalniček ve WHO-Euroregionu. Mezi roky 2016 až 2018, tedy v průběhu dvou let, vzrostl počet laboratorně potvrzených případů v Evropě více než sedmkrát!
Spalničky v datech
V roce 2015 byla nemocnost spalničkami v Evropě 2,8 případu na sto tisíc obyvatel. V roce 2018 to bylo 9 případů na sto tisíc obyvatel. Nejvíce ze všech sledovaných regionů dle metodiky WHO. Dalším regionem s vysokým výskytem spalniček je jižní Středomoří a Blízký Východ s výskytem 85 případů na sto tisíc obyvatel. Africké země, které v uplynulých desetiletích vykazovaly nejvyšší nemocnost ze všech regionů WHO, evidovaly v roce 2018 průměrný výskyt 40 případů na sto tisíc obyvatel, tedy méně než polovinu aktuálního výskytu v Evropě. Je ale třeba uvést, že do evropského regionu dle metodiky WHO patří země východní Evropy včetně zemí s extrémně vysokým výskytem, jako je Srbsko, Albánie, Gruzie a především Ukrajina.
Mezi nejvíce postižené země v Evropě patří především státy jihovýchodní a východní Evropy. V Albánii byl výskyt 501 případů na sto tisíc obyvatel, v Gruzii 561 případů na sto tisíc obyvatel a v Srbsku 575 případů na sto tisíc obyvatel. Nejvyšší relativní nemocnost, která lépe vypovídá o skutečné situaci, je mezi zeměmi Evropské unie v Řecku (173 případu na sto tisíc), na Slovensku (11,3 na sto tisíc) a v Rumunsku (6,4 na sto tisíc).
Epidemický výskyt na Ukrajině a v dalších zemích
Výrazně nejvyšší epidemický výskyt ze všech evropských zemí byl v roce 2018 evidován na Ukrajině. Celkem 53 218 evidovaných případů představuje výskyt 1198 případů na sto tisíc obyvatel a počet úmrtí se blíží dvaceti. Osmdesát procent všech případů je přitom soustředěno do devíti ukrajinských regionů, především na západě země kolem Lvova, Užhorodu, Ivano-Frankivska, Ternopolu, tedy při hranicích Ukrajiny se zeměmi Evropské unie – s Polskem, Slovenskem, Maďarskem a Rumunskem. Epidemický výskyt spalniček v populaci země, která leží na hranicích Evropské unie a jejíž občané mají díky politickým dohodám EU a Ukrajiny do unie prakticky bezproblémový přístup, je tedy bezprostředním epidemiologickým rizikem, s nímž musí čeští a evropští epidemiologové reálně uvažovat jako o jedné z příčin současné dynamiky rozvoje spalniček v Evropě. Jde o riziko externí.
Tím interním je již zmiňovaná klesající proočkovanost, která je hluboko pod hranicí, kdy očkování zajišťuje kolektivní bezpečnost a která se podle vakcinologů pohybuje kolem 95% - 98% proočkovanosti populace.
Světová ohniska
Na Ukrajině je proočkovanost kolem padesáti procent a ještě nižší či zcela minimální je v zemích třetího světa či v uzavřených komunitách, odmítajících očkování třeba z náboženských důvodů. V Izraeli se v posledních měsících objevilo na tři tisíce případů onemocnění, v drtivé většině v ultra-ortodoxní židovské komunitě s minimální proočkovaností. Japonsko hlásí stovky případů a největší epidemii za poslední desetiletí, i méně než třímilionová Litva letos hlásí podobný počet onemocnění jako Česká republika, tedy více než 300 případů.
Mezi celosvětová ohniska s obrovskou incidencí patří jednoznačně Madagaskar. Od července loňského roku, kdy byl zaznamenán první případ současné epidemie, bylo do současnosti, tedy v průběhu devíti měsíců, zaznamenáno více než 118 000 případů a kolem 650 úmrtí! Na Filipínách je letos registrováno už 23 000 případů a více než 340 úmrtí!
Spalničky u nás
Podle dat MZ (EPIDAT, hlášení KHS) bylo v ČR letos evidováno ve 13. kalendářním týdnu, tedy ke konci března, 402 potvrzených případů onemocnění absolutně, a relativní výskyt byl 3,6 případu na sto tisíc obyvatel. Ke konci dubna to bylo již 422 nemocných, zatímco v sedmdesátých a osmdesátých letech minulého století byl výskyt prakticky nulový.
Co se týče regionů, v absolutních číslech je nejvyšší výskyt v hlavním městě Praze, v Královéhradeckém, Pardubickém a Moravskoslezském kraji. Vloni byl výskyt 86 procent všech případů koncentrován do čtyř krajů (Hl. m. Praha, Středočeský, Plzeňský, Jihomoravský), letos je 87 procent všech případů koncentrováno do pěti krajů (Hl. m. Praha, Moravskoslezský, Královéhradecký, Pardubický, Plzeňský).
Co se týče výskytu onemocnění v jednotlivých věkových skupinách v ČR, v absolutních datech byl k 13. kalendářnímu týdnu nejvyšší ve věkové skupině 35 – 39 let (33 případy), 45 – 49 let (30) a 1 – 4 roky (26). V relativních datech je nejvyšší prevalence ve věkové skupině do jednoho roku (8,3 na sto tisíc), ve věkové skupině 15 – 19 let (3,3 na sto tisíc) a ve věkových skupinách 20 – 24 let, 35 – 39 let a 45 – 49 let (přibližně 3 případy na sto tisíc).
Část dospělé populace nemá obranyschopnost
Vycházíme-li ze sérologických přehledů z roku 2013 (od té doby nebyly další přehledy realizovány), nejnižší prevalence ochranných látek proti spalničkám v populaci obyvatel ČR je vedle dětí do čtyř let především mezi dospělými nad 35 let věku. To se samozřejmě negativně projevuje v praxi a má již i své společenské a ekonomické efekty. Když nyní probíhají vyšetřování obranyschopnosti vůči spalničkám mezi pracovníky profesí, nutných pro chod státu, jako jsou policisté, hasiči, lékaři a další složky Integrovaného záchranného systému, energetici atp., zjistilo se, že se prevalence obranných látek pohybuje kolem 40 – 50 procent sledované populace. Tedy že každý druhý sledovaný nemá dostatek obranných látek. Kvůli spalničkám musel být kupříkladu uzavřen vloni urgentní příjem v největší české nemocnici v pražském Motole, opatření byla přijata mj. i v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR. Poslední praktický příklad reálných dopadů je nyní z konce dubna, kdy muselo být uzavřeno kardiochirurgické centrum ve Fakultní nemocnici Ostrava, kde onemocněli dva lékaři. V Moravskoslezském kraji letos za první čtyři měsíce onemocnělo už 88 osob, z toho bylo osm zdravotníků.
Je třeba okamžitě konat
Je třeba si uvědomit, že očkování je skutečně jediným účinným preventivním opatřením. Proto je potřeba v tuto chvíli za dané epidemiologické situace očkovat nejen děti v termínech dle očkovací vyhlášky, ale především vybrané rizikové skupiny a profesní skupiny obyvatel, především osoby, důležité pro chod státu – zdravotníky, energetiky, složky IZS.
Je třeba významně zlepšit informovanost především směrem k rodičům malých dětí, z nichž se rekrutuje klíčová část odpíračů povinného očkování. Tato činnost by měla být otázkou všech zdravotníků – pediatrů a praktický lékařů, ale především Ministerstva zdravotnictví, Státního zdravotního ústavu, krajských úřadů, případně krajských hygienických stanic. Je potřeba působit i na zaměstnavatele vybraných podniků a institucí, aby přehodnotili svůj dosavadní pasivní přístup a aktivizovali a motivovali své zaměstnance, kteří jsou vystaveni riziku, k očkování, jak to udělalo například vedení Nemocnice České Budějovice a nechalo všechny zdravotnické pracovníky nemocnice vyšetřit a ty, kteří neměli protilátky, preventivně očkovat.
Je třeba, aby byla aktivní a mnohem více konala Světová zdravotnická organizace WHO, protože výskyt ohnisek jakéhokoliv infekčního onemocněni kdekoliv na světě je problémem internacionálním. O tom svědčí nárůst významu sekundárního přenosu nákazy na palubách mezinárodních letů včetně onemocnění dospělých osob.
Je třeba využít nových médií a nosičů pro komplexní zásah a rozumové působení na populaci z nich se rekrutují odpírači očkování směrem k přehodnocení jejich názorů a postojů. Případně je třeba využít v konkrétních případech aktivně i represivních možností a sankcí, které státní správa ve věci porušování zákonů má k dispozici.
Je třeba průběžně, srozumitelně a důvěryhodně informovat širokou veřejnost o rizicích, správném chování, možnostech prevence a dopadech epidemie spalniček. V této věci by svou zákonnou roli měla hrát média veřejné služby.
